CMS 출금이체 신청서

▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	(사)대한병원행정관리자협회					사업자등록번호			211-82-08705
대 표 자	권 영 식					수납 요금 종류			기부금
사업장주소	서울특별시 영등포구 국회대로 651-2, 병원행정회관 4층
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)
출금계좌 예금주명						예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)
금융기관명						출금 계좌번호
예금주 연락처						예금주 휴대폰번호
신청인명						예금주와의 관계
신청인 연락처						신청인 휴대폰번호
출 금 일 (매월)	□	1일	□	5일	□	15일	□	25일		□	기타( 일)
납부금액 (매월)	□	1만원	□	3만원	□	5만원	□	10만원		□	기타( 만원)
[개인(신용)정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지 - 신청자는 개인(신용)정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[개인(신용)정보 제3자 제공 동의] - 개인(신용)정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인(신용)정보를 제공받는 자의 개인(신용)정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지 - 제공하는 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호 - 개인(신용)정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인(신용)정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.
상기 금융거래정보의 제공 및 개인(신용)정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : 인 또는 서명
주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다. 2. 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

※ 신청서는 팩스(02-2677-0820) 또는 메일(kcha3@naver.com)로 제출하시기 바랍니다.

제출 후 3일내 연락을 받지 못하면 협회(02-2677-0823)로 연락바랍니다.