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| 소속시도회 |
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| 지회(시군구) |
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| 이름 |
개명신청
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| 생년월일 |
년 월 일
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| 성별 |
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| 연락처 |
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| 이메일 |
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소속기관명 (근무지)
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부서
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직책
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근무지 주소
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| 근무지 전화번호 |
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| 근무지 팩스번호 |
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| 자택 주소 |
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| 자택 전화번호 |
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| 우편물 수신 |
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| 우편물 수령지 |
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| SMS 수신 |
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| 이메일 수신 |
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| 회원구분 |
- [관련근거]정관 제 5조(회원의 구분 및 자격) 및 제 7조의 3항(회원의 귄리 및 의무)
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